Установление факта пребывания на иждивении

До _____________ районного суду

                                                                                  м. _________ адреса: _____

Позивач:                    Особа1,     

                       адреса: ___________

Заінтересована особа:  ПФУ,

                                   адреса:____________

Заява про встановлення факту перебування на утриманні

       Я, Особа1, перебувала з 28 червня 1975 року в шлюбі з ОСОБА_2 по день його смерті. У 2009 році мій чоловік і переніс інсульт та був визнаний інвалідом І групи, а тому я вимушена була розрахуватись з роботи і доглядати хворого чоловіка. Оскільки я не працювала та доглядала хворого чоловіка, то жили ми на пенсію чоловіка, яка була основним засобом для нашого існування.

       Оскільки я ніяким іншим шляхом не можу підтвердити факт перебування мене на утриманні ОСОБА_2, я звернулась до суду з заявою. в якій прошу встановити факт перебування мене на утриманні останнього. 

       Встановлення факту перебування на утриманні чоловіка та одержання від нього допомоги, необхідно мені для призначення пенсії у зв'язку з втратою годувальника.

       На підставі викладеного, керуючись ст.ст. 256, 259  ЦПК України, ст. ст. 37, 38 Закону України «Про пенсійне забезпечення»,

прошу:

1. Встановити факт перебування ОСОБА_1 на утриманні ОСОБА_2, який помер.

Додатки:

1. Копія свідоцтва про укладення шлюбу.

2. Копія свідоцтва про смерть.

3. Копія трудової книжки.

4. Довідки про розмір пенсії.

Дата                                 Підпис